Von Markus Ruhnke, Präsident der Stiftung der DMykG e.V.

Im April und Mai 2021 gingen diverse Berichte über das gehäufte Auftreten von invasiven Mucormykosen bei Personen mit Covid-19-Erkrankung durch die Medien. Diese Berichte stammten in erster Linie aus Indien, wo der sogenannte „schwarze Pilz“ inzwischen epidemisch bei an Covid-19-erkrankten Personen auftritt. Es sind aber auch andere Länder vornehmlich in Asien betroffen. Es ist davon auszugehen, dass es sich hierbei durchgehend um Mucormykosen handelt. Bereits in der Vergangenheit gab es zahlreiche Berichte über ein gehäuftes Auftreten von sino-nasalen Mucormykosen auf dem indischen Subkontinent. Nach persönlicher Rücksprache mit Herrn Prof. Arunaloke Chakrabarti, Präsident der International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) und Leiter des Institutes für medizinische Mikrobiologie am Postgraduate Institute of Medical Education & Research in Chandigarh/Indien sind bis Mitte Juni 2021 ca. 35.000 Covid -19-assoziierte Mucomykosen gezählt worden. Entsprechend ersten Schätzungen trägt Indien ca. 71 % der global erfassten Erkrankungen an Mucormykosen bei Patienten mit Covid -19-Erkrankung bei, wenn die Literatur von Dezember 2019 bis April 2021 berücksichtigt wird (1).

Die infektionsassoziierte Sterblichkeit liegt laut WHO bei ca. 50 %, wobei die exakten Daten, sowohl was die Inzidenz als auch Letalität anbetrifft, unklar sind (2). Laut Prof. Chakrabarti wurde ein deutlicher Anstieg von Erkrankungen während der ersten „Coronawelle“ im September 2020 beobachtet, was ca. einer Verdopplung der Erkrankungsfälle im Vergleich zu 2019 entspricht. In einer multizentrischen retrospektiven Untersuchung in Indien von September-Dezember 2020 bei 287 Patienten mit invasiver Mucormykose hatten 65,2 % eine Covid-19 assoziierte Mucormykose (CAM). Insbesondere ein unkontrollierter Diabetes mellitus, Hypoxie und inadäquate Kortisoneinnahme waren hier unabhängige Risikofaktoren für die CAM (3).

Aktuell werden vor allen 4 Gründe von den indischen Kollegen für das epidemische Auftreten verantwortlich gemacht:

1. Ein unkontrollierter Diabetes mellitus (ca. 30 % der an Covid -19 erkrankten Patienten), u.a. auch dadurch, dass die ärztliche Versorgung aufgrund der vielen Krankheitsfälle in Krankenhäusern nicht adäquat möglich war.
2. Häufig unkontrollierte, ambulante Steroidbehandlungen, zum Teil hochdosiert (über 20 mg täglich z.T. über Wochen), wodurch schwere Hyperglykämien beobachtet wurden.
3. Die Ausbreitung der neuen, indischen (Delta-) Variante des Sars-COV-2 Virus (SARS-CoV-2-Variante B.1.617.2), und
4. Die (traditionell) hohe Sporenbelastung in Indien mit Mucorales Spez., sowohl in Innenräumen als auch im Freien. Bei diversen Untersuchungen war die Sporenbelastung nicht nur in der Häuslichkeit von erkrankten Personen, sondern auch innerhalb von Krankenhäusern sehr hoch.

Die Behandlung erfolgt in erster Linie mit Amphotericin B (konventionell oder liposomal). In Indien gab es während der ersten Welle eine deutliche Verknappung an Amphotericin B, Isavuconazol und Posaconazol, welche alle in Indien zugelassen sind. Dies führte dann auch zu einer Verknappung bzw. Versorgungsengpässen in Deutschland mit Amphotericin B und Posaconazol. Eine gemeinsame Empfehlung der ECMM und der ISHAM zum klinischen Umgang der Covid-19 assoziierten Mucormykose wurde gerade erstellt und ist bei „mycoses“ publiziert (4).

Seit Mai 2021 sind Covid -19-assoziierte Mucormykosen in Indien meldepflichtige Erkrankungen.
Da anscheinend das epidemisch Auftreten der Covid -19-assoziierte Mucormykosen mit den beschränkten medizinischen Versorgungsmöglichkeiten und geringeren Hygienestandards in weniger entwickelten Schwellenländern zu tun hat, sind diese Berichte nur sehr begrenzt auf Deutschland übertragbar. Eine zentrale Rolle spielt hier vor allem der unkontrollierte Diabetes mellitus, der bereits als klassischer Risikofaktor für die invasive Mucormykosen bekannt ist.

Literatur:
1) Rising incidence of mucormycosis in patients with COVID-19: another challenge for India amidst the second wave? (2021), Raut & Huy, Lancet Respir Med
2) https://www.who.int/india/emergencies/coronavirus-disease-(covid-19)/mucormycosis
3) Multicenter Epidemiologic Study of Coronavirus Disease–Associated Mucormycosis, India (2021), Patel et al., Emerg. Inf. Dis (in press)
4) ECMM/ISHAM recommendations for clinical management of COVID -19 associated mucormycosis in low- and middle-income countries (2021), Rudramurthy et al., mycoses 16. Juni 2021 (https://doi.org/10.1111/myc.13335)

Professor Dr. med. Markus Ruhnke
Präsident der Stiftung der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft e.V.
Chefarzt der Klinik für Hämatologie/Onkologie & Palliativmedizin
Helios Klinikum Aue
Tel: +49 3771 58 – 2701
Fax:+49 3771 58 – 2702
E-Mail: Markus.Ruhnke@helios-gesundheit.de
Gartenstr. 6 – 08280 Aue